初めまして
宜しくお願い致します。

昨日は我が家の猫（生後一年・メス）が死んでしまいました。
さかりの時期になり泣き声も変わってきたので 不妊手術をしようと、ある病院に行き、お願いしました。
そこでは、「何の問題もなく元気な子であれば、午前中に手術をして午後一時には終わります。」と言われたので、頼みました。
その場に私は居なかったのですが、麻酔の前の鎮静剤を打ちました。
ドミトール （量：0.15） ケタミン（量：0.3） を混ぜ、打ったところ・・・・。
１０分後に心臓停止になり死亡しました。
医師が言うには、１０分間の間他の動物も居たので監視はしていたが、１０分を異変に気付いた。
すでに心臓が停止して居たので、集中治療室に運び人工呼吸から薬の投与等出来る限りの事を一時間行ったがダメでした。
と言ってました。

その医師は『私は３０年医師を行ってきたが初めてだ。いままでこういう事がなかったので同意書も書かなかった』 っと言うんです。
これはあり得る事なんでしょうか？
納得が出来ず・・・
でも素人なんで誰に聞けばいいのか・・・。
何卒教えてください 宜しくお願い致します。

獣医療過誤相談室　管理人の野上さやかと申します。
獣医療過誤相談室へのメールを受信致しました。

当サイトのアドバイザー獣医師に転送いたしますので、回答をお待ち下さい。

当サイトのアドバイザー獣医師は現役の開業獣医師で、通常診療を行いながらのボランティアですので、 動物病院の状態などによって、多少、返答にお時間がかかることがございますが、 何卒よろしくご了承頂きたいと思います。

他に何か資料、（カルテ、血液検査のデータなど）があればご送付下さい。

今回の事件が起きたのは、いつものかかりつけの動物病院だったのでしょうか？

ご遺体はどうされましたか？
もし、まだお手元におありでしたら病理解剖で死因が解明されることがございます。
解剖をされることをお薦めします。

まだ荼毘にふされていないようでしたらお考え下さい。

よろしくお願い致します。

獣医療過誤相談室　野上さやか

早速の返信ありがとうございます。（涙）

今回の事件は初めての病院です。
いろいろ病院には問い合わせたんですが、長年やっている事と知り、お願いしました。

遺体は、焼いて頂きました。
ずっと遺体のままだと、寒くなって硬くなってかわいそうなので・・・。
『解剖をしても因果関係は解らないと思う』と医師に言われた上での決意でした。
『解らなくても解剖しますか？』って言われると素人では何も言えず・・・。

謝罪もないまま言い訳ばかりでした。

もしかしたら、手術前の検査を怠った可能性もあるかもしれません。
明日、問い合わせてみます。

何卒宜しくお願い致します。

もう帰って来ない、あの子のために真実が知りたいんです。

宜しくお願い致します。

野上です。

初めての病院でしたか。

今までに何か病気をされたこと、今までかかっていた動物病院で何か気になるようなことを言われたことはありませんでしたか？

麻酔によるショック死はその体質により、稀に起こることとは聞いていますが、そう滅多に起きることではありません。
そのようなことが起きると動物病院ではたいてい「非常に稀なケース」「初めてのケースです」と言いますが、調べてみると、その「初めてのケースです」が同じ病院で多数起きていたりする場合もあります。

ある県でも子猫の不妊手術をするのに、導入をした上に麻酔を２本も打って、そのまま死んでしまう猫ちゃんの事故が相次いで起きているマスコミなどで良く取り上げられている有名な病院があります。
そこでも最初、飼い主たちに、「当院では初めてのケースです」と言っていましたが、ある一人の飼い主さんが訴訟を起こしたことから、同じケースの数名の飼い主さん方が、続々と証人なり、結局、裁判の途中で動物病院側がお金を積んで和解に持ち込んだケースがあります。

勿論、途中で和解に持ち込んだのでマスコミにも知らされず、表沙汰にはなっていません。
その動物病院は今でもマスコミに持てはやされ、非常に高額な医療費だが腕の良い動物病院と評価されています。

当相談室にも今回のケースと同じような事例が何件も来ていますが、どこでも皆、「非常に稀なケース」「初めてのケースです」と言っています。

解剖しても死因は分からない場合もありますが、やはり病理解剖は大切だと思います。

先日もある事例の相談が来ましたが、最初は獣医側が１００％ミスです、申し訳ありませんでした、と謝罪し、解剖するのは痛くて可哀想だから早く火葬した方が良いとその獣医師に薦められて、「動物病院側もミスを認めていることだし」と思い、飼い主さんが解剖せずに火葬してしまった直ぐ後で、「ミスは一切無かった」と獣医の言葉が引っくり返った事例がありました。

これらの事例については、まだ紛争中や今後訴訟に発展する要因があるため、HPには掲載していません。

今回の事例ですと、カルテを見ても大した情報は記載されていないとは思いますが、一応、カルテのコピーを貰える様に言ってみたらいかがでしょうか？

また、事前の血液検査などはされたのか、されなかったのか、などと言う話もなかったのでしょうか？

どんな手術でも、麻酔をかけて、体にメスを入れる以上、絶対に安全な、大丈夫な手術などはありえません。

それらのリスクを飼い主に説明せず、すぐに「簡単な手術ですから安全です」と言い、そして事故が起きています。

大抵の場合、飼い主さんは、色々な説明を全く受けずに、安全だ、簡単だと言われたのに、と仰います。

今回の場合も、獣医がミスを認めるかは難しいと思いますし、その獣医自身が何が起きたのか把握していない可能性もあります。

しかし出来る限り、頑張ってその獣医師と向き合い話をされることで、その獣医師にも、「今後はもっと麻酔管理をしっかりやろう」という意識が芽生えるかもしれません。

猫ちゃんは帰りませんが、別のペットと飼い主さんが被害を逃れることが出来るかもしれません。

どうか猫ちゃんの死を無駄にせず、頑張って欲しいと思います。

では今しばらく、アドバイザーの獣医師から回答をお待ち下さい。

猫ちゃんのご冥福をお祈りします。

獣医療過誤相談室　野上さやか

早速のメール、そして詳しい情報をご多忙の中、大変にありがとうございます、 涙が止まりません。

事前の血液検査はされていなかったと思います。
今は連絡してもお留守のようで確認が出来ません。
わかり次第メールさせて頂きます。すみません・・・。

そこの病院は自宅を受付にしており、ご婦人が対応してくださいました。
その後、ご主人のいる動物病院に患者を移し、手術すると説明を受けました

その日は朝、９時１０分に動物病院に預けました。
その後チーちゃんの手術中、私は自分の病院に行ってました。
私が家に帰ってきたのは１２時です。

留守電に『緊急事態が発生しました、すぐ連絡下さい』
とあり、留守電の時間は１０時５４分（記録残）
その一時間後の１２時に私は即座に電話しました。

電話して第一声が『私の３０年間やってきて初めてのケースです。』でした。
その後、
『麻酔を打つ前の鎮痛剤だか鎮静剤みたいなものを打って１０分したら様子がおかしい事に気付いたんです、なくなってしまいました。そのあと一時間人工呼吸したりして色々試みたんですがダメでした。』
っいわれ、すぐにでも会いたい私は、今すぐ行きます。っと告げると、

『病院には予定通りの１時に来てください。』
と言われたので、指示通りにしました。

長かったです。そんな距離もないのに・・・。

カルテのコピーもらってきます。

心からの謝罪、私と向き合う事は私には正直感じません。

長々となりまして、申し訳有りません。

何卒宜しくお願い致します。

野上です。写真拝見しました。

なんて可愛い猫ちゃんだったのでしょうか。本当に残念です。
早くもアドバイザーのお一人から回答が来ています。
頂いたお写真は、アドバイザーたちに送付しておきました。

獣医療過誤相談室　野上さやか

ちょうど今帰って来たので、ありがたく拝見させて頂きます。
病院にカルテのコピーを求め電話したら『休診日なので明日の午後一時に来てください』と言われました。
また待たされました。
明日取りに行って来ます。
心からお礼申し上げます。
大変にありがとうございます。

大変お忙しい中ありがとうございます。
カルテのコピーを頂きました。

下記のように記載されてます。

□Ｔ３８．６　Ｐ１２０　ＢＷ３．２０ｋｇ　
□一般状態良好　避妊OP
□麻導入／ドミ０．１５　ケタミン０．３
　１０分後本麻酔に移す時点で急に呼吸、心停止

　蘇生の為／
　アンチセダン０．３→
　ドキサプラムＳＣ０．６→
　ボスミンＳＣ→ボスミンＳＣ

　Ｏ2吸入　心マッサージ
　約一時間蘇生するも覚醒せず、死亡確認

以上です。

『手術前の検査は？』と聞くと『していません』と答えました。
『なぜですか？』と聞くと『別途料金がかかるし、まだ小さいので私はしません。』
と言われました。

うちの子は今まで病院にはかかっていなかったので、初めての病院でした。

本当にありがとうございます。
今日も相手の態度を見てきました。
私が歩み寄らないと無反応です。
なるがママです。
謝罪を求めたら謝る。それだけです。

『人としてやるべき事はないのでしょうか？大の大人が子供にこんな事言わせないでください。私はそこに悪があるのなら踏みつぶします。いつまででも追いかけます！』
と涙ながらに伝えました。

私思うんです。
悪は誰にでも持っています。でも逆に誠意やけじめが出来ない人はいないと。

お忙しい中読んで頂きありがとうございました。
ありがとうございます。

不妊手術の事故ですか。
不妊・去勢手術は、病気や怪我で、やむを得ずの手術ではなく、予防の為に行う手術ですし基本中の基本なのですから、事故は起こさないで頂きたいと思います。

既に荼毘に付されてしまってますので、仕方ありませんが、午前中にOPEを行うという事は、外来と手術の先生がそれぞれ別にいらっしゃると言うことでしょうか？
それとも、外来をやりながら、流れ作業的に手術をしていたという事でしょうか？
大きな病院では、どうかわかりませんが、普通は、病院の午前中は、戦場です。
ホテルや入院患者さんの、ケージのお掃除やお散歩、食事、治療などがありますし、外来も午前中は比較的混むと思います。
そんなバタバタしているところで、手術をしているなんて、考えられないのですが。
私は、以前、ある動物医療センターに勤務していましたが、地下１階、地上３階で、獣医師が常に５〜８名いた巨大病院でも、手術は外来の無いお昼にやってましたよ。
落ち着いて集中できるという事と、万が一の緊急時にそなえ助手の医師が集結できるからです。

導入後、目を放したようですので、人為的なミスでは？と思われます。
薬に対する反応は、その子、それぞれですし、初診で手術の患者さんだった事から、より一層、監視を強化するべきだったのではないでしょうか？

また、いつも言っているのですが、飼い主さんも、たとえ不妊去勢手術でも、初めての病院でお願いするのはどうだったのでしょうか、と思わずにはいられません。

とても残念な事故でした。
お悔やみ申し上げます。

獣医療過誤相談室アドバイザー
動物病院経営兼動物看護士

犬猫の避妊・去勢手術の死亡率は1/1000と言われています。
うちでは今のところ、幸運にも遭遇していませんが、絶対にあり得ないかと言われると、絶対とは言えません。
だから、麻酔をかけるときは避妊・去勢であっても緊張するのです。

今回のネコちゃんが亡くなった原因は不明ですが、麻酔のかけすぎか、それともネコの側に潜在的なリスクがあったかということが可能性としてはまず考えられます（もちろん他にもあるでしょうが）。

かけすぎは説明がいらないとおもいます。

潜在的なリスクとしては、例えば、実は先天的な心筋症があって、普通に生活しているだけでもアップアップだったのが、麻酔をかけられたことによって、それに耐えきれなくなったという場合などです。
全ての異常を術前に見つけられるかというと、実際には分からない場合もあります。
以前お話ししたとおり、若い個体では術前の血液検査などはしない場合もあります。
ただ、実際には血液検査をしても、さらに精密検査をしないと分からないものも中にはあります。

例えば、以前避妊手術前に健康診断をしていたら、ごく軽度の心臓雑音が見つかり
（勉強会で公開エコーに連れて行ったときには他の獣医さんは大半が気づきませんでした）、
その雑音が聞こえる場合には肝臓の奇形がある場合があるということで、“念のために”、胆汁酸という外部検査を出したら、それに引っかかり、実は肝臓の血管奇形があるということが判明したという子がいました。
その子は、肝臓の値も、腎臓の値も、貧血の値なども全くの正常値でした。
重大な異常でも、踏み込んで検査しないと分からない場合もあります。
でも、全部の個体に対して最初から全ての検査を行ってから麻酔というのも、費用面で飼い主さんには受け入れがたいものとなります。

今となっては死因は分かりません。
ただ、飼い主さんが怒りを獣医師にぶつけるようになる原因というのは、術前の説明と死後の説明にあるのかなという感想です。
僕であれば、説明した上で、先天的な異常などを探すために、解剖させてもらいたいと言うと思います。
獣医師としても死因を知りたいと思いますし、飼い主さん側としても、納得できるかどうかが重要な点になると思うからです。

獣医療過誤相談室アドバイザー獣医師

今回の鎮静に使用された、ドミトール（塩酸メデトミジン）は循環器への抑制（房室ブロック）やアトロピンと併用すると高血圧をきたすことが知られています。
また塩酸ケタミンは、脳圧を上げる作用があり、痙攣発作の既往が有る場合には禁忌とされる薬剤です。

ですから全く安全な薬ではありませんが、獣医界では頻用されています。
（経験が豊富であること、鎮痛効果が強いこと、皮下投与でも十分な鎮静が得られること、メデトミジン、キシラジンともによく効く拮抗薬があることなどが理由です。通常麻酔のリスクが高い場合には使用は避けられる場合が多いと思います。）
僕も（メデトミジンではなくキシラジン）という同じ部分に作用する鎮静薬も、塩酸ケタミンも使用しています。

僕自身は、この薬での事故の経験はありませんが、友人の獣医師がネコの避妊手術を行おうとして、キシラジンを皮下投与して、１０分して塩酸ケタミンを筋肉内に投与し、少し眼を離して戻ってみたらネコさんが亡くなっていた経験をしたと、１０年ほど前に聞いたことがあります。
実際に、僕は今でもネコの避妊手術での麻酔はキシラジン、ケタミン、を使用していますが、ケタミン投与後に呼吸が止まる子は珍しいことではありません
（当然、眼を離す事はしませんし、ケタミン投与後は気管挿管して呼吸を管理しています）。

問題点は、獣医師が経験上で無かったと言っていても、この薬剤の組み合わせでは、当然予測できうるトラブルを注意していなかったことではないかと思います。

こういったトラブルの事例を、普通に開業している獣医師が知ることが出来ない状況にも問題があると思います。
獣医師会で加入している保険では、明らかな医療ミスで無い限り保険金額が下りないシステムになっていますし、獣医師側では、獣医療の為ではなく動物に問題があったことが、トラブルの原因だと考える傾向があると感じています。

保険のシステムを変えることが出来、獣医療上のどんなトラブルでも、保険金が出ることと、保険会社で、実際に保険金が支払われた事例を獣医師側へレポートとして報告するようなシステムがあると素晴らしいですね。
また、あまりに程度の低い事故を繰り返す獣医師は名前を公表するとか、獣医師としての再教育システムを準備すると良いと思います。
現状では、多くの獣医師は開業と同時に一国一城の主になり、何十年も前の知識だけで診療を続けています。
獣医師界では、認定医制度を作っていますが、非常にレベルの低い認定なので、馬鹿らしくて僕は研修シールを子供に上げています（どこかそこかに貼って遊んでいます）。

けれども、そんな簡単に取れる認定でさえ勉強会に来ないでシールをもらえない先生方も実際にいます。

獣医療過誤相談室アドバイザー獣医師

可愛い子でしたね。
ブルーの瞳が素敵です。シャムやヒマラヤン系の雑種だったのでしょうか？

術前検査ですが、ボランティア犬の不妊・去勢手術を行う若い子の場合は、うちの病院では血液検査はしていなかったと思います。

年齢のいってる子や、診察時に他の病気や、気になる症状のある子は若くても基本の血液検査のみ行っています。
でも、事故はありません。
麻酔で一番危ないのは、導入時と、覚醒時と認識してます。
極端な言い方ですが、気管チューブを入れている間は、呼吸モニターも着いていますし、万が一、無呼吸になっても、すぐに人工呼吸できますよね？
でも、導入剤を注射した時や、覚醒したかな？と気管チューブを抜いた後のほうが危険だと思います。
そんな時に、１０分も目を放しているなんて考えられませんね。
また、当院では、たとえ歯石除去でも、麻酔をかける子は全て血管確保の為に、留置針を入れます。
留置針は、完全に覚醒するまで外しません。
これも緊急時にすぐに薬剤を投与できる為の措置です。

この先生の場合、申し訳ないのですが、「目を放した隙の事故」ですから、医療過誤と言えるのではないでしょうか？
麻酔前の鎮静剤（たぶん導入剤だと思いますが）を入れて、目を放すなんて怠慢の何者でもない！
「このような事は初めてです」と言うなら、よく今まで死なずに済んだと思います。

獣医療過誤相談室アドバイザー
動物病院経営兼動物看護士

今回、鎮静に使用した薬剤の組み合わせは、呼吸停止を起こす可能性が高いということが指摘されています。
それでいてなおかつ、大切な時に目を離したということは問題だったと言えそうです。

既に荼毘にふしてしまったため猫ちゃんの固体特有の問題であったのかは分からなくなってしまいましたが、「医療過誤」の可能性があったと判断出来そうです。

ただし、ご遺体が無い以上、証明することは難しいと思います。

また一つ質問なのですが、その動物病院は獣医師が何名いるのでしょうか？
かなり大規模な病院なのでしょうか？

通常、外来を受け付ける時間に手術をする、ということはあまり無いように思います。

普通の病院ですと、手術は集中して出来る、またなるべく安全に行うために多くのスタッフの手と目があるのが良いとされていますので、通常外来の無い時間を選ぶと思います。

今回、事故が起きた病院は、外来を診ながら手術をする、ということをしたようですが、複数の獣医師が外来診療、手術を担当を分けているのでしょうか？

獣医療過誤相談室　野上さやか

ありがとうございます。大変にありがとうございます。(涙)
本当に涙が止まりません。

とても素人にもわかりやすくご説明やご意見があり、大変に恐縮です。
一番、『可愛い子』と言われると胸に来て涙が止まりません。ありがとうございます。
野上さまのご質問は私、まだ聞いていないので相手に聞いて分かり次第ご連絡させて頂きます。

正直、当の主治医からよりも説明を受けてもわからないことがこちらの皆様から頂戴して納得の道を歩んでいる気がします。

あと、主治医は監視について他の動物（犬）もいたので私の猫と二匹見ていたと言ってます。
最初の方のメールで書いたので二重になりすみません。
でも二匹も見れるんでしょうか？
そしてアドバイザー方々が私のその情報を見た上で監視はしていなかったと判断されるのはやはり、監視できないというのが自然な考えだからでしょうか…？

夜分に大変申し訳ありません。本当にありがとうございます。

野上です。

例え、不妊手術であっても何が起きるか分からない術中に、複数の動物の麻酔を並列して行うこと自体が問題なのでは無いでしょうか？

このようなことを３０年続けて来ていて、今まで事故が本当に起きていなかったのであればその方が余程不思議と思います。

当サイトにも似たような事例は多く寄せられていますが、決まってどの事例も必ず、事故を起こした獣医師は、「特異体質によるもの」「珍しい稀なケース」「体質による麻酔のショック」「初めてのことです」と言いますが、そのうち本当に固体による避けられない事故だったものはどれだけあるのでしょうか？

それらの言葉がいとも簡単に免罪符代わりに使われ、日本にはその事実を確かめるための公正な判定機関も仕組みもありません。

怠惰な医療を施す獣医師が、何一つ責任を問われることなく、動物病院を経営して、あるいは獣医師として、今日も変わらぬ診療を続けています。
そんな現状を改めようとする大きな力が働かないことが、獣医療のレベルを低下させる大きな要因なのでは無いでしょうか？

残念ながら可愛い猫ちゃんの命は返りませんが、どうかご自身が納得出来るまで頑張って頂きたいと思います。

猫ちゃんは本当に残念でした。

ご冥福をお祈りします。

獣医療過誤相談室　野上さやか